Риск остаться без независимой поддержки

Сегодня каждый гражданин России, застрахованный по ОМС, имеет не только право на бесплатную медицинскую помощь, но и возможность обратиться в страховую компанию, которая защищает права в случае их нарушения. Если возникают проблемы с получением бесплатной медицинской помощи — несоблюдение сроков, ненадлежащее качество или сомнительные платные услуги, — страховая медицинская организация помогает защитить права пациента.

Именно страховые компании отстаивают интересы пациентов в спорах с больницами, проводят экспертизы качества лечения, требуют соблюдения клинических стандартов. При необходимости они могут наказать медицинское учреждение штрафами или даже инициировать судебное разбирательство. На сегодняшний день в соответствии с действующим законодательством страховая компания — это единственный независимый участник системы ОМС, работающий в интересах пациента, а не медицинской организации.

Представьте себе ситуацию: вам срочно нужно пройти обследование, но запись — через два месяца. Сейчас вы идёте к страховому представителю, и он помогает. Судя по всему, после намечающейся реформы идти будет просто некуда.

Что предлагает новый закон и что это означает на практике?

Законопроект, поступивший в Госдуму, предлагает радикальное изменение системы ОМС. Главам регионов дают право без всякой экспертной оценки, без обсуждений, без критериев — по единоличному решению — передавать функции страховых компаний территориальным фондам ОМС (ТФОМС).

На практике это означает, что страховые компании на территории соответствующего региона свою деятельность будут вынуждены прекратить, контроль над качеством лечения перейдёт к структурам, подчиненным региональной власти, а проверки рискуют стать формальностью или вовсе исчезнуть. Медицинская система фактически замкнётся сама на себя: территориальные фонды будут одновременно финансировать больницы и контролировать их работу. Очевиден риск конфликта интересов, но в законопроекте этот момент никак не урегулирован.

Главная угроза в предлагаемом подходе — полная утрата независимого контроля. Территориальные фонды, будучи частью государственной системы, будут проверять учреждения, которые курируют те же самые региональные власти. Нет внешнего взгляда — нет объективности.

Врачи и руководители больниц перестанут бояться внешних проверок. Риски "неудобных" штрафов, которые сейчас могут быть наложены на больницы страховыми медицинскими организациями, просто исчезнут. А значит — мотивация соблюдать протоколы лечения и обеспечивать пациентоориентированный подход сойдёт на нет. Контроль станет внутренним и, скорее всего, номинальным. Как следствие — качество медицинской помощи резко просядет.

Цифры, которые нельзя игнорировать: реальные жалобы от реальных людей

Важно, что существующая система ОМС работает эффективно. Пример — статистика по Самарской области за 9 месяцев 2025 года: в отдел защиты прав застрахованных только одной страховой компании "АСКОМЕД" АО "АСТРАМЕД-МС" (СМК) Филиал в Самарской области поступило более 300 письменных жалоб.

И это, не считая десятков тысяч устных обращений пациентов за различного рода консультациями, уточнениями и разъяснениями по поводу работы системы ОМС и, главное, жалоб, которые удалось перевести в просто "обращения", когда специалистам страховой медицинской компании в режиме онлайн оперативно удалось решить острые вопросы обратившихся пациентов.

По характеру жалоб видно, что это не формальности, а серьёзные проблемы. Так, 59% всех обоснованных жалоб связаны с недостоверными сведениями о медицинской помощи — приписками, фиктивными посещениями и завышенными объёмами. Ещё 37,3% жалоб касаются неудовлетворительного качества лечения. Остальные жалобы относятся к неприемлемой организации работы медицинских учреждений, включая нарушения сроков записи и проведения диагностики.

Что особенно важно — рост количества обоснованных жалоб по сравнению с 2024 годом составил 23,4%. Проблем становится больше. Люди продолжают обращаться за помощью — и получают её, пока есть кто-то, кто готов защищать их интересы.

История, которая может повториться с каждым

Елена, жительница Самары, аллергик. Её состояние стремительно ухудшалось, но в поликлинике предложили консультацию у узкого специалиста через три месяца. Самочувствие было критическим: одышка, слабость, невозможность есть.

Елена обратилась в свою страховую компанию. Через два дня она уже проходила необходимое обследование. Без платных услуг, без бюрократии. Просто потому, что её права были защищены. А теперь представьте, что случилось бы с ней после принятия нового закона — ей бы некуда было идти.

Кто выигрывает от реформы?

Не пациент — это точно. Не система здравоохранения в целом, поскольку независимая экспертиза в любом случае является благом для любой сложной деятельности. Бюджет? Тоже нет — чтобы ТФОМС выполнял те же функции, что сейчас выполняют страховые медицинские организации, явно нужны немалые бюджетные вливания, причем не когда-то потом, а сразу, как только региональные власти откажутся от страховщиков. Возможно, в выигрыше окажутся лишь территориальные фонды, получающие больше полномочий и финансирования, да региональные власти, обретающие действенный метод корректировать выполнение отчетных показателей в сфере здравоохранения, используя административный ресурс. Эксперты отмечают серьёзные риски, связанные с концентрацией полномочий в одних руках — когда одни и те же структуры финансируют и проверяют медицинские учреждения. Это может привести к снижению конкуренции и уменьшению стимулов для повышения качества работы. Кроме того, существует вероятность нецелевого использования средств фонда ОМС.

Что говорят эксперты?

"Без СМО качество медпомощи упадёт, а жалобы пойдут не в страховую, а в прокуратуру. Это не развитие — это шаг назад", — предупреждают во Всероссийском союзе страховщиков.

"Это коренным образом меняет правила игры. Сегодня человек знает: если возникнет проблема, можно обратиться в свою страховую компанию, и она будет добиваться соблюдения его прав. Если этот канал убрать, то пациент остается один на один с системой, которая сама себя контролирует. Это, по сути, отменяет сам принцип страховой модели ОМС, на который мы много лет опирались", — рассказал сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулёв в своём разговоре с NN.RU.

"Сегодня страховые компании — это не просто полисы. Это люди, которые каждый день обрабатывают сотни и тысячи обращений. Проводят экспертизы, добиваются справедливости. Устранив их, государство оставляет пациентов один на один с системой здравоохранения, в которой они рискуют попросту заблудиться", — подчеркивает Олег Козлов, директор "АСКОМЕД" АО "АСТРАМЕД-МС" (СМК) Филиал в Самарской области.

По данным экспертов, страховые компании ежегодно обрабатывают около 15 млн обращений граждан и проводят порядка 30 млн экспертиз доступности и качества медицинской помощи. Для сравнения: территориальные фонды ОМС выполняют эти функции в десятки, а то и в тысячи раз реже — в 1000 раз меньше обращений и в 5000 раз меньше экспертиз.

Общее число застрахованных в системе ОМС — более 142,9 млн человек. Это почти всё население страны. И именно для этих миллионов может исчезнуть единственный инструмент защиты в отношениях с медицинской системой.

Что можно сделать?

Изменения в закон ещё не приняты — они находятся на рассмотрении в Государственной думе. Профессиональное сообщество настаивает на необходимости широкого общественного обсуждения, разработки чётких критериев и механизмов принятия решений, а также сохранения принципа независимого контроля в системе ОМС. Кроме того, эксперты считают важным нормативно описать механизм возврата функций страховых медицинских организаций в случае, если реформа окажется неэффективной. Без этих мер новый закон рискует обернуться не шагом вперёд, а возвращением к модели советской медицины, где пациент — лишь статистическая единица, а не человек.

Олег Козлов, директор "АСКОМЕД" АО "АСТРАМЕД-МС" (СМК) Филиал в Самарской области:

"В ближайшее время в Государственной думе могут быть внесены изменения в закон "Об обязательном медицинском страховании" (№ 326-ФЗ), которые полностью перестроят систему ОМС в России. Под предлогом "оптимизации" и "гибкости" в реальности, по мнению экспертов, скрывается угроза отмены единственного на сегодняшний день законного, работающего механизма защиты пациентов — страховых медицинских организаций (СМО).

Обязательное медицинское страхование — это не просто механизм оплаты медицинских услуг, а социальный контракт и гарантия Конституции, система, в которой у пациента есть голос и защита. Предложенная реформа, проходящая без должного обсуждения и всестороннего анализа, может этот голос отнять. Тогда останется лишь один вопрос: а вы действительно уверены, что вам не придётся жаловаться?"