Большинство пациентов - офисные работники

- Денис Владимирович, сколько лет вы занимаетесь спинальной хирургией? Как за это время изменилась картина травм и заболеваний позвоночника?

- Спинальной хирургией я занимаюсь с 2008 года, когда в больнице им. Середавина было сформировано отделение ортопедии №2, которое целиком посвятило себя как раз проблемам позвоночника. Проходил обучение в европейских, московских клиниках. Сейчас работаю в больнице "РЖД-Медицина".

Практика показывает, что изменение стиля жизни населения влияет и на картину заболеваемости. С одной стороны, мы живем в век скоростей, что приводит к увеличению травматизма. С другой - современный лайфстайл, компьютеризация создают благоприятные условия для развития заболеваний позвоночника.

- Расскажите подробнее о травмах. После каких происшествий к вам чаще всего поступают пациенты? Где стоит проявить осторожность?

- На самом деле, даже в пробке можно получить травму, когда при резком торможении шейный отдел позвоночника совершает резкое кивательное движение. Как минимум это приведет к растяжению. Но если автомобиль затормозил в момент езды на высокой скорости - может быть и перелом.

Летом часто встречаются так называемые травмы ныряльщика. Зимой настоящий бич - катание на ватрушках, ледянках, именно так люди чаще всего ломают позвоночник. Последствия могут быть очень серьезными. Позвоночный столб служит вместилищем такого жизненно важного органа, как спинной мозг. При переломах осколки костей стремятся в него внедриться, что приводит к развитию неврологической симптоматики. Самое ужасное осложнение - необратимое сдавливание спинного мозга. Это может привести к нарушению функций нижних конечностей, тазовых органов.

- Вы упомянули, что современный стиль жизни создает благоприятные условия для развития заболеваний позвоночника. О каких именно аспектах идет речь?

- Мало времени уделяем физической активности! Все постоянно зависают в телефонах, планшетах. Плюс к тому люди, которые работают за компьютером, практически ежедневно, в течение долгого времени находятся в вынужденном положении сидячей позы. Она опасна, так как нагрузка постоянно идет на одни и те же отделы позвоночника, что приводит к микротравматизации. При отсутствии физической активности происходит накопительный эффект, что приводит к прогрессированию дегенеративных изменений.

Мы проводили анализ пациентов, которые попадают в наше отделение. И оказалось, что большинство из них (около 80%) не тяжелоатлеты или грузчики, а именно те, кто вынужден работать в сидячем положении: бухгалтеры, офисные сотрудники, экономисты, учителя и так далее.

- Какие заболевания позвоночника сейчас наиболее распространены?

- Это остеохондроз. Термин обобщает все группы дегенеративных изменений в межпозвоночных дисках. Для понимания проведу небольшой анатомический экскурс. Диск - это прокладка между двумя телами позвонков. Она выполняет функции амортизатора и удерживающего стабилизатора.

Состоит диск из фиброзного кольца, которое можно сравнить с покрышкой машины, и внутреннего содержимого, так называемого желатинистого или студенистого вещества. В результате дегенеративных изменений волокна фиброзного кольца становятся менее прочными. Образуются дефекты - проще говоря, щели, через которые выходит внутреннее содержимое диска.

В зависимости от площади и объема выхода мы ведем речь либо о протрузии, либо о секвестрировании грыжи. Говоря простым языком, протрузия - это выпячивание, не выходящее за пределы фиброзного кольца. Грыжа - выход содержимого диска (как правило, с разрывом) за пределы фиброзного кольца диска, иногда с полным отрывом, что и называется секвестрацией.

Чаще всего в результате остеохондроза страдает поясничный отдел. Это фундамент нашего тела, на который приходится наибольшая нагрузка. На втором месте - шейный отдел. Реже встречаются заболевания грудного и крестцово-копчикового отделов.

"В 30-50% случаев грыжи рассасываются"

- Многие люди не придают значения болям в спине, шее: пластырь наклеют или мазью помажут - и все. Почему важно своевременно обращаться к врачу?

- Конечно, не стоит при малейшем поводе паниковать. Но и заниматься самолечением опасно. Сейчас открыт доступ к серьезным препаратам, неправильное применение которых может привести к осложнениям со стороны нервной системы, желудка, печени, спровоцировать аллергические реакции.

При возникновении боли в спине или шее рекомендуется попробовать принять определенную позу, создать комфортные условия для области, которая болит, сменить активность. Если это не помогает, следует обратиться к специалистам, в частности, к неврологу. Ведь под маской боли в пояснице может скрываться не только изменения, связанные с остеохондрозом, но и проблемы с внутренними органами, воспалительные процессы, онкологические заболевания. Поэтому, чтобы не упустить что-то серьезное, лучше, не затягивая, пройти обследование.

- Что может спровоцировать болевой синдром при остеохондрозе? На какие еще симптомы нужно обратить внимание?

- Боль может возникнуть внезапно из-за небольшой провокации, не обязательно вызванной какой-то нагрузкой, поднятием тяжестей. Она может как полностью выключить пациента из жизненной активности, так и заставить тело занять вынужденную позу. Например, если болит поясница, то может произойти перекос туловища вправо или влево. Возможны нарушение чувствительности, ощущение ползания мурашек, слабость в ногах, что приводит к хромоте.

В шейном отделе позвоночника находится отдел спинного мозга, который отвечает за работу верхних конечностей. Соответственно, боль распространяется в руки. Может появиться ощущение мурашек, покалывания, ломоты. При крайних состояниях - слабость. Человек не может держать предметы.

Также внутри шейных позвонков проходит позвоночная артерия, которая участвует в кровоснабжении мозжечка, центров зрения, слуха, центров, отвечающих за давление, эмоциональную зону. Если грыжа давит на эту артерию, могут возникнуть головокружение, мелькание мушек перед глазами и даже эмоциональные расстройства.

Для постановки диагноза проводится диагностика. В зависимости от ситуации назначаются рентген, магнитно-резонансная или компьютерная томография. МРТ лучше выявляет мягкие структуры. Ее назначают для уточнения наличия грыж, воздействия на спинной мозг. Если нужна визуализация костных структур, назначают КТ. При некоторых состояниях рентген дает врачу больше информации.

- Неврологи обычно назначают консервативное лечение, то есть лекарства. В каких случаях они эффективны? Сколько пациентов попадают в итоге на хирургический стол?

- Сначала все пациенты проходят через консервативный план лечения. И в 70% случаев это помогает. Только около 30% заболевших в итоге попадают к хирургу.

Не каждую грыжу нужно оперировать. Ведь в 30-50% случаях происходит резорбция. Проще говоря, грыжа рассасывается. Поэтому многие врачи настойчиво пытаются лечить пациента консервативно, назначая разные виды лекарств. Сначала назначают противовоспалительные препараты, миорелаксанты, витамины группы В, препараты, улучшающие кровообращение. Затем наблюдают клиническую динамику. Если состояние пациента улучшается, то на этом лечение останавливается. Если нет, то назначаются другие препараты.

Главное - не доходить до фанатизма. Когда болевой синдром длителен, начинают ухудшаться неврологические симптомы, наверное, все-таки не стоит идти по пути увеличения дозировки лекарств и назначения более тяжелых препаратов, в том числе наркотических.

- Кстати, о тяжелых препаратах - некоторые неврологи назначают пациентам лекарства, предназначенные для лечения эпилепсии. Как вы к этому относитесь? Когда это оправданно?

- Назначение таких препаратов пациентам - в рамках стандартов лечения. Они из групп габапентина и прегабалина, направленных на то, чтобы не допустить переход болевого синдрома в хроническую форму и создать со стороны нервной клетки более устойчивое состояние к травмирующему агенту. Но реакция пациентов на такие препараты настолько индивидуальна, что не поддается никаким расчетам.

Тут должны вступать в силу опыт доктора, клиническое предвидение ситуации, когда нужно остановиться и задуматься о хирургическом лечении. Тем более что ориентиров по поводу сроков консервативного лечения у неврологов в России нет. В других странах он составляет от шести недель до трех месяцев. Если боль за этот период не проходят - пациенту назначают операцию.

Когда пора идти к хирургу

- К сожалению, бывают случаи, когда врачи затягивают консервативное лечение. Чем это чревато? Как пациенту понять, что уже пора обращаться к хирургу?

- Показаниями для обращения за консультацией к нейрохирургу или спинальному хирургу служат стойкий болевой синдром, наличие неврологических расстройств, слабость в конечностях, нарушение двигательной функции и отсутствие эффекта от консервативного лечения. Специалист уже определяет, нужно ли проводить операцию, и если да, то какую именно.

В некоторых случаях затягивать с хирургическим лечением опасно. При длительном воздействии на невральные структуры восстановление будет не стопроцентным. То есть некоторые симптомы сохранятся.

- Многие боятся операций, тем более на позвоночнике, и идут к остеопатам. Может ли предложенный таким специалистом формат лечения заменить операцию?

- Настоящий специалист не будет вас лечить без обследования, изучения МРТ и тем более при необходимости операции. Когда остеопат предлагает выполнить какую-то манипуляцию, даже не посмотрев вас, то лучше отказаться.

В Самарской области много центров лечения боли, где работают различные специалисты, порой несертифицированные. Поэтому при выборе доктора следует быть внимательным. Бывают случаи, что после такого лечения возникают осложнения. Например, чаще всего грыжевые выпячивания служат противопоказанием к мануальной терапии. Если это игнорируется, то грыжа может увеличиться, боль станет сильнее, ухудшатся неврологические симптомы. В итоге пациенту уже требуется операция. Главное - вовремя ее провести.

- А какие осложнения могут возникнуть при проведении операций на позвоночнике?

- Конечно, операция тоже сопряжена с определенным риском. Но страх пациентов скорее идет из прошлого, когда в спинальной хирургии применялись грубые, трамватичные вмешательства, что приводило к большому проценту осложнений. С тех пор ситуация кардинально изменилась. Медицина не стоит на месте - постоянно разрабатываются новые виды операций. В спинальной хирургии сейчас активно развивается эндоскопическое направление, которое позволяет свести к минимуму травматизацию пациента.

Что касается осложнений, то повреждения нервной структуры (чего чаще всего боятся пациенты) происходят редко. Обычно бывают общехирургические осложнения: кровотечения и анемия при открытых операциях, плохое заживление раны, инфекция.

Для спинальной хирургии осложнением также является отсутствие результата. Например, когда после операции у пациента сохраняется болевой синдром. В этом случае может быть назначен другой вид операции.

Какие операции делают на позвоночнике

- Какие виды операций по лечению грыж сейчас существуют? Что наиболее эффективно?

- Спектр хирургической помощи довольно широк. Это продиктовано тем, что каждому пациенту, учитывая показания и его индивидуальные особенности, подбирается свой метод лечения. Но если грубо говорить, есть закрытые и открытые операции. И те, и другие направлены на устранение сдавления невральных структур.

Наименее травматичные - нуклеопластика и лазерная деструкция (выпаривание) диска. Под контролем операционного рентгена к диску через специальную иглу-направитель подводят радиочастотый кабель или лазерное фиброволокно и производят аппаратное воздействие на диск или грыжу диска. Однако при проведении таких операций нет видеоконтроля. Трудно отслеживать термическое воздействие самой процедуры на окружающие ткани, что может приводить к негативным последствиям. Врач не видит грыжу и нервную структуру. Он дозирует воздействие только исходя из своего опыта.

В этом плане лучше эндоскопические операции. С помощью широкоугольной оптики, возможности увеличения изображения хирург контролирует весь процесс. При этом наносится минимальная травматизация как костным структурам позвоночника и связкам, так и окружающим тканям. Операция проводится через один-два прокола с помощью эндоскопа, размер которого не превышает 6-8 мм (это не больше толщины шариковой ручки) и специального эндоскопического инструмента. Он в три-пять раз изящнее обычного нейрохирургического инструмента. Хирург добирается до грыжи через естественные отверстия в позвоночнике - интерламинарный промежуток, фораминальное отверстие - и деликатно ее удаляет. При этом он может видеть, как невральные структуры расправляются, занимают прежнее пространство.

Суть открытой операции - тоже декомпрессия. Также удаляется грыжа, которая давит на нервные структуры. Но для этого делается разрез над измененным участком позвоночника, подсекаются связки, удаляется часть кости, образующей интерламинарное пространство между двумя соседними позвонками, чтобы получить доступ к пораженному диску. Сейчас ведущие клиники проводят такие операции с обязательной фиксацией, чтобы избежать нестабильности позвоночника и его последующей деформации. Если пациент не ведет гиперактивный образ жизни, то предлагаются межосистые фиксаторы. Они бывают титановые, пластиковые, силиконовые. Если пациент активен или есть выраженная нестабильность, то лучше сделать жесткую, транспедикулярную фиксацию с использованием специальных спинальных винтов.

Когда диск уже фактически разрушен, производится его замена с последующим замещением аутокостью (костью пациента) и/или специальной опорной конструкцией. Так называемые кейдж-системы бывают титановые и пластиковые. Они восстанавливают опороспособность позвоночной колонны, врастая в смежные позвонки.

- Операции на позвоночнике выполняются по ОМС?

- Как правило, все спинальные операции выполняются в рамках квотирования, так как они входят в группу высокотехнологичных методов оказания помощи. Финансирование поступает из федерального и областного бюджетов.

- Как долго длится период восстановления? И после каких операций возможны рецидивы?

- После эндоскопической операции пациенты быстро возвращаются к прежнему ритму жизни. Уже на следующий день можно выписывать, хотя при этом и рекомендуется соблюдать определенный режим в течение месяца - ограничить бытовые нагрузки, занятия спортом. Некоторых порой приходится удерживать, просить поберечься. При открытых операциях в зависимости от сложности время восстановления составляет до трех месяцев.

Что касается рецидивов, то они возможны как после открытых операций, так и после эндоскопических. Если у диска есть дефект, то его содержимое будет стремиться наружу. Зашивать, заклеивать его еще не научились - даже в передовых зарубежных клиниках. Но учитывая, что эндоскопические вмешательства малоинвазивны, их можно в случае необходимости повторить.

Вот при замене диска рецидивы невозможны, потому что проблема полностью исключается. Но может возникнуть заболевание смежного сегмента. Ведь когда один сегмент мы выключаем из двигательной функции, нагрузка перераспределяется на соседние. Но это спорный момент. Есть исследования, которые доказывают, что если мы фиксируем больной отдел, то, наоборот, устраняем парадоксальные движения, и позвоночник вновь физиологически правильно работает.

- Как предотвратить возникновение рецидивов и вообще появление заболеваний позвоночника?

- В обоих случаях важна профилактика. Нужно следить за весом. В эру фастфуда избыточная масса тела - проблема многих людей. Необходимо заниматься физической активностью - ездить на велосипеде, плавать в бассейне и водоемах, ходить в фитнес-зал, делать зарядку, да просто даже гулять по вечерам. Это поможет укрепить мышечный корсет, а значит, позвоночник будет получать меньше нагрузки.